Rekrutacja

Imię i Nazwisko Dziecka

PESEL Dziecka

Adres e-mail do kontaktu

Data i miejsce urodzenia dziecka

Adres zamieszkania dziecka

Dziecko będzie uczęszczać do żłobka od dnia

Przewidywany dzienny czas pobytu dziecka w żłobku (od której do której godziny)*

**Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności TAK / NIE **Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności TAK / NIE TAK NIE

***Dziecko posiada rodzeństwo? ***Dziecko posiada rodzeństwo? TAK NIE

Imię i nazwisko MAMY + PESEL + seria dowodu osobistego

Imię i nazwisko TATY + PESEL + seria dowodu osobistego

Adres zameldowania rodziców (opiekunów prawnych):

Adres zamieszkania rodziców (opiekunów prawnych) jeśli jest inny niż w/w:

Telefony kontaktowe do rodziców (opiekunów prawnych)

Miejsce pracy MAMY (opiekunów prawnych), godziny pracy

Miejsce pracy TATY (opiekunów prawnych), godziny pracy

Osoba upoważniona do odbioru dziecka zapewniająca bezpieczeństwo dziecka (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr.dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa)

Wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzonych badań lub leczenia szpitalnego:

Czy dziecko posiada zaświadczenie od lekarza pediatry lub alergologa o wskazaniu lub przeciwwskazaniu w kwestii specjalistycznej diety

Inne uwagi rodzica (opiekuna prawnego):